socioantropo: septiembre 2009

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Modelos de atención de los padecimientos:
de exclusiones teóricas y articulaciones prácticas
Care illness models: theoretical exclusions
and practice articulations
1 Centro de Investigaciones
y Estudios Superiores
en Antropología Social.
Calle Juarez 87,
Tlalpan centro, Tlalpan
14000, México DF
emenendez1@yahoo.com.mx
Eduardo L. Menéndez 1
Abstract In many Latin American societies –
especially in Mexico – there is a diversity of
care illness models, which are considered in an
isolated and even antagonistic way by state
health sector. This happens by living out the
observation of individual and group practices
which shows the narrow and continual relationship
between this models. This paper describes
particular relations between biomedicine
and selfcare to show the constant transaction
process between them. In first place some
basic biomedical and selfcare characteristics
are considered, then we observe the transaction
between them with special attention to
drugs prescription and selfmedication. Transaction
process is usually ignored by biomedicine
and selfmedication process specially criticised
by it. We are in the presence of a paradox
because biomedicine and state health sector
constantly promotes selfcare process which
involves selfmedication. We notice that this
takes place without a reflection on articulation
and consequences of this transactions on
health/illness/care process. We propose to think
about this process in view of its intentional use
by health services.
Key words Sefcare, Biomedicine, Transactions,
Relational approach
Resumen En las sociedades latinoamericanas
existen diversos modelos de atención de los padecimientos
que son considerados en forma aislada
y hasta antagónica por el sector salud, en
lugar de observar las estrechas relaciones que
se dan entre esos modelos a través de las prácticas
y representaciones de los sujetos que los
utilizan. En este trabajo se describen las relaciones
que existen entre la biomedicina y la
autoatención, para evidenciar el continuo proceso
de transacciones que operan entre las mismas.
Primero se describen algunas características
básicas de la biomedicina y de la autoatención,
para luego observar las transacciones
que existen entre ambas, especialmente a través
de la prescripción de fármacos y de la automedicación.
Este proceso transaccional tiende
a ser ignorado por la biomedicina, que critica
los procesos de automedicación, lo que resulta
paradojal dado que la biomedicina y sobre todo
el sector salud impulsan procesos de autoatención
que incluyen la automedicación, sin
reflexionar sobre la articulación y sobre las
consecuencias que estas transacciones tienen
para el proceso salud/enfermedad/atención. Se
propone la necesidad no sólo de reflexionar sobre
estos procesos transaccionales, sino de utilizarlos
intencionalemnte desde el sector salud.
Palabras-claves Autoatención, Biomedicina,
Transacciones, Enfoque relacional
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Cuando desde una perspectiva antropológica
hablamos de modelos de atención, nos referimos
no sólo a las actividades de tipo biomédico,
sino a todas aquellas que tienen que ver con
la atención de los padecimientos en términos
intencionales, es decir que buscan prevenir, dar
tratamiento, controlar, aliviar y/o curar un padecimiento
determinado, lo cual implica asumir
una serie de puntos de partida que contextualizan
nuestro análisis de los modelos de atención,
aclarando que el material empírico que
apoya los análisis y conclusiones de este texto
surgen de nuestras investigaciones sobre saber
médico y alcoholismo (Menéndez, 1990a; Menéndez
y Di Pardo, 1996; 1999) y sobre saber
médico y saber popular referidos a diferentes
procesos de salud/enfermedad/atención (Menéndez,
1981; 1982; 1984; Menéndez y Ramírez,
1980).
En primer lugar asumimos que en las sociedades
latinoamericanas actuales existen muy
diferentes formas de atención a la enfermedad
que suelen utilizar diversas técnicas diagnósticas,
diferentes indicadores para la detección del
problema, asi como variadas formas de tratamiento
e inclusive diferentes criterios de curación.
Pero además de reconocer esta diversidad,
cuando nos referimos a estas formas de atención
no las pensamos principalmente en términos
de eficacia, de eficiencia y/o de calidad, sino
en términos de reconocer su existencia, dado
que frecuentemente desde la perspectiva del
Sector Salud (SS) y de la biomedicina, toda una
serie de actividades de atención a los padecimientos
es negada, ignorada y/o marginada,
pese a ser frecuentemente utilizada por diferentes
sectores de la población.
Las diversas formas de atención que actualmente
operan en una sociedad determinada tienen
que ver con las condiciones religiosas, étnicas,
económico/políticas, técnicas y científicas
que habrían dado lugar al desarrollo de
formas antagónicas o por lo menos fuertemente
diferenciadas especialmente entre la biomedicina
y la mayoría de las otras formas de atención.
Según algunos autores las formas de atención
de la medicina tradicional americana se
opondrían a determinadas concepciones y hasta
valores de la biomedicina, y lo mismo sustentarían
representantes de la denominada medicina
científica con respecto a mayoría de los
usos populares y especialmente de ciertas actividades
de autoatención (Menéndez, 1981;
1990b). Si bien dichas diferencias existen, generalmente
las mismas tienden a ser registradas
y analizadas por los investigadores a través
de las representaciones sociales e ideológicas, y
mucho menos en el nivel de las prácticas sociales,
es decir de las actividades desarrolladas con
respecto a los padecimientos por los grupos que
usan las diversas formas de atención, lo cual refuerza
una concepción dominante de antagonismos
más que de articulaciones transaccionales
entre las diferentes formas de atención.
Más aun considero que el reconocimiento de
estas oposiciones suele darse sobre todo a través
de las representaciones técnicas y sociales de los
curadores de las diferentes formas de atención,
pero mucho menos a nivel de las prácticas de
los conjuntos sociales a través de las cuales observamos
una tendencia a integrar las diferentes
formas de atención más que a antagonizarlas,
excluirlas o negar unas en función de otras.
Lo que domina en las sociedades actuales,
dentro de los diferentes conjuntos sociales estratificados
que las constituyen y más allá de la
situación de clase o de la situación étnica, es lo
que se conoce como pluralismo médico, término
que refiere a que en nuestras sociedades la
mayoría de la población utiliza potencialmente
varias formas de atención no sólo para diferentes
problemas, sino para un mismo problema
de salud.
En las sociedades latinoamericanas, y especialmente
en las sociedades capitalistas más desarrolladas
se estarían incrementando actualmente
las denominadas medicinas alternativas
o paralelas, y si bien dicho incremento sería, en
cierta medida, una reacción a determinadas características
de las orientaciones biomédicas,
éste no es sin embargo el factor decisivo, por lo
menos respecto de determinados procesos. Para
dar un ejemplo; se suele decir que el desarrollo
de ciertas medicinas alternativas es debido
en gran medida al tipo de relación médico/
paciente que ha ido configurando e imponiendo
la biomedicina, el cual excluye, niega o
subordina la palabra del paciente. Si bien esta
afirmación es en parte correcta, debe subrayarse
que varias de las medicinas alternativas y de
las denominadas “tradicionales” se caracterizan
por ser tan asimétricas en términos técnicos o
excluyentes de la palabra del paciente como la
biomedicina, y algunas mucho más. Para varias
de estas medicinas la asimetría – inclusive en el
uso de la palabra – es condición necesaria para
ejercer la ocupación de atender los padecimientos
y por lo tanto de “curar”.
El incremento constante de las denominadas
medicinas alternativas y la recuperación de
formas de la medicina popular no constituyen
sólo reacciones contra la biomedicina. Si bien
no niego la existencia de procesos reactivos hacia
la medicina alopática, éstos no constituyen
los únicos ni frecuentemente los principales
factores de este desarrollo, ya que intervienen
una pluralidad de factores incluyendo la industria
químico/farmaceútica, que como sabemos
constituye uno de los pilares de la intervención
y expansión biomédica. Así por ejemplo en el
caso de las formas de atención denominadas
tradicionales y populares (Menéndez, 1994),
observamos que algunas de sus actividades han
sido resignificadas en sus usos no sólo en el medio
rural, sino especialmente en el medio urbano
tanto de los países periféricos como desarrollados.
Un caso típico es el de la medicina herbolaria
que ha sido especialmente impulsada
en los últimos veinte años por una parte de la
industria químico/farmacéutica, dado el incremento
del consumo de estos productos por los
sectores sociales de mayores ingresos. En cada
sociedad los diferentes grupos utilizan formas
específicas de atención tradicionales/populares,
pero me interesa subrayar que la mayoría
de las mismas están dejando de ser patrimonio
exclusivo de determinados sectores sociales,
económicos o étnicos.
Otro proceso importante a considerar es la
presencia en las sociedades denominadas occidentales
de formas de atención a la salud que
corresponden a saberes académicos de otros
sistemas muy distintos del occidental. Los casos
más conocidos son los de la acupuntura y
de la digitopuntura, pero debe subrayarse que
en varios países europeos y latinoamericanos se
han asentado y desarrollado la medicina mandarina
o la medicina ayurvédica en contextos
donde previamente no existían estas tradiciones
académicas. Si bien una parte de este desarrollo
se debe a procesos migratorios de masa,
que implican el asentamiento no sólo de trabajadores
migrantes, sino también de sus sistemas
de atención; en otros casos son debidos a
un proceso de apropiación generado por determinados
sectores sociales de los propios países
“occidentales”.
Estos y otros procesos han impulsado una
constante diversidad de las formas de atención
a la enfermedad, que por supuesto adquiere
una dinámica y diferenciación específica en cada
contexto. Ahora si bien casi todas estas formas
de atención, incluida la biomedicina, se
preocupan por la salud, dado que en el caso de
la biomedicina por ejemplo busca prevenir y
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educar para la salud, y otras formas de atención
promueven el desarrollo de una salud equilibrada
o inclusive se propone la búsqueda de
mecanismos para impulsar una salud positiva;
lo real es que la casi totalidad de las actividades
de las diversas formas de atención actúan básicamente
respecto de los padecimientos y enfermedades
y no sobre la promoción de salud. Y
esto no sólo porque lo proponen e impulsan
los curadores, sino porque lo solicitan los sujetos
y grupos sociales, ya que éstos demandan
acciones sobre sus padeceres más que sobre su
salud. Lo señalado no ignora que, especialmente
en las sociedades capitalistas de más alto
grado de desarrollo, se incrementa la población
que realiza diferentes tipos de acciones en busca
de mejorar y/o promover su propio estado
de salud a nivel individual, aunque frecuentemente
a través de una noción sumamente medicalizada
del mismo pese al uso de formas alternativas.
Los conjuntos sociales como eje
de la atención de los padecimientos
La identificación y descripción de las formas de
atención la iniciamos a través de lo que hacen y
usan los sujetos y grupos sociales para atender
sus padecimientos, y no a partir de los curadores
biomédicos, tradicionales o alternativos. En
términos metodológicos iniciamos la descripción
a través de los sujetos y los conjuntos sociales
porque a partir de los mismos, especialmente
de la trayectoria de la “carrera del enfermo”
o “carrera del paciente” podemos identificar
todas o, por lo menos, la mayoría de las formas
de atención que intervienen en un contexto
determinado, lo cual sería difícil de obtener –
por muy diversas razones – si partimos inicialmente
de los curadores. Pero además, a través
de los conjuntos sociales podemos observar el
uso articulado de las diferentes formas que usa
cada grupo y no los usos excluyentes. Si nosotros
partiéramos de cada curador, de cada forma
de atención, lo frecuente sería la ignorancia
o exclusión de las otras formas de atención o un
reconocimiento crítico y frecuentemente estigmatizado
de las mismas, así como la tendencia
a focalizar la descripción en la forma específica
que cada curador representa. Pero además es a
través de las perspectivas y de los usos de los
diferentes actores significativos (Menéndez,
1997) que podemos detectar la variedad de articulaciones
que estos realizan respecto de las
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diferentes formas de atención que potencialmente
pueden utilizar en un contexto determinado,
porque la mayoría de esas articulaciones
se generan a través de las acciones que los sujetos
y grupos realizan para poder reducir o solucionar
sus problemas.
Considero que si el sector salud quiere conocer
y/o implementar el sistema de atención
real que utilizan los sujetos y conjuntos sociales,
debería identificar, describir y analizar las
diferentes formas de atención que los conjuntos
sociales manejan respecto de la variedad de
padeceres reales e imaginarios que reconocen
como afectando su salud. Por supuesto que esto
no supone que reduzcamos la identificación
de los padeceres ni de las formas de atención
sólo a los que reconocen los conjuntos sociales,
sino que este es el punto de partida para establecer
la existencia de los padeceres y de las formas
de atención que los grupos no sólo reconocen
sino que sobre todo utilizan.
Esta aproximación implicaría detectar y
construir los perfiles epídemiológicos y las estrategias
de atención que desarrollan en forma
particular el saber biomédico, el saber de los curadores
tradicionales, el saber de los curadores
alternativos y/o el saber de los grupos sociales,
lo cual posibilitaría observar no sólo las convergencias
y divergencias en la construcción del
perfil epidemiológico dominante, sino el tipo
de atención utilizada en situaciones específicas.
Este tipo de aproximación, que aplicamos en el
análisis de comunidades rurales y urbanas en
Yucatán (Menéndez, 1981; Menéndez y Ramirez,
1980) y en Guanajuato (Menéndez, 1984)
contribuiría a producir una epidemiologia de
los comportamientos respecto del proceso s/e/a
(salud/enfermedad/atención), que posibilitaría
comprender la racionalidad de las acciones
desarrolladas por los sujetos y grupos sociales,
asi como también la racionalidad de los diferentes
tipos de curadores, lo cual permitiría desarrollar
estrategias que articulen dichas racionalidades.
Procesos sociales, económicos y culturales
posibilitan el desarrollo de diferentes formas
de atención a partir de las necesidades y
posibilidades de los diferentes conjuntos sociales.
Y cuando decimos esto pensamos en las estrategias
de supervivencia desarrolladas por
personas ubicadas en situación de marginalidad
y extrema pobreza, o que están cayendo en
situación de pobreza; hasta sujetos que dada su
búsqueda de una suerte de eterna juventud frecuentemente
homologada a salud, encuentran
en ciertas prácticas la posibilidad imaginaria y
momentánea de lograrla; pasando por la adhesión
a prácticas religiosas que proveerían de un
“equilibrio” al sujeto que va más allá de la enfermedad
inmediata que padece. Las carencias
económicas, la existencia de enfermedades incurables
o si se prefiere todavía no curables, asi
como la búsqueda de soluciones a pesares existenciales
conducen a la búsqueda y frecuente
creación o resignificación de formas de atención.
Frente a determinadas formas de alcoholismo
para las cuales la biomedicina tiene una
eficacia limitada, los propios conjuntos sociales
desarrollaron grupos de autoayuda como
Alcohólicos Anónimos (AA), forma de atención
que evidencia la mayor eficacia comparativa
con cualquier otro tipo de atención específica
respecto de este problema. Pero otros
grupos han creado respecto del “alcoholismo”
otras estrategias como son “los juramentos a la
virgen” en el caso de México (Menéndez y Di
Pardo, 1996) o el uso de la brujería en el suroeste
de los EEUU (Trotter y Chavira, 1981), que
también tienen resultados en el control del consumo
patológico de alcohol, y en la diminución
de los daños generados por dicho consumo.
Si nosotros partimos de los comportamientos
de los sujetos y grupos respecto de sus padeceres,
y cuando propongo esto pienso en conjuntos
sociales estratificados y/o diferenciados
a través de condiciones ocupacionales, económicas,
étnicas, religiosas, etc., que operan en diferentes
contextos latinoamericanos, nos encontramos
con que los mismos utilizarían potencialmente
las siguientes formas de atención:
a) de tipo biomédica referidas a médicos del
primer nivel de atención y del nivel de especialidades
para padecimientos físicos y mentales
que la biomedicina reconoce como enfermedades.
Estas se expresan a través de instituciones
oficiales y privadas. Dentro de esta deben reconocerse
formas antiguas, y comparativamente
marginales en la biomedicina como son la medicina
naturista, la balneoterapia o la homeopatía,
asi como la inclusión de formas devenidas
de otras concepciones como es el caso de la
quiropracia. Aquí también deben incluirse las
diferentes formas de psicoterapia individual,
grupal y comunitaria gestadas por lo menos en
parte desde la biomedicina;
b) de tipo “popular” y “tradicional” expresadas
también a través de curadores especializados
como hueseros, culebreros, brujos, curanderos,
espiritualistas, yerberos, shamanes, etc. Aquí
debe incluirse el papel curativo de ciertos san189
tos o figuras religiosas tanto cristianas como de
otros cultos, asi como el desarrollo de actividades
curativas a través de grupos como los pentecostales
o los carismáticos;
c) alternativas, paralelas o new ageque incluyen
a sanadores, bioenergéticos, nuevas religiones
curativas de tipo comunitario, etc.;
d) devenidas de otras tradiciones médicas académicas:
acupuntura, medicina ayurvedica,
medicina mandarina, etc.;
e) centradas en la autoayuda: Alcohólicos
Anónimos, Neuróticos Anónimos, Clubes de
Diabéticos, padres de niños con síndrome de
Down, etc., cuya característica básica radica en
que están organizadas y orientadas por las personas
que padecen o co/padecen algún tipo de
problema.
Esta clasificación de las formas de atención,
que podría ampliarse y/o modificarse, no supone
que las consideremos como formas estáticas
y aisladas cada una en si misma, dado que
asumimos la existencia de un proceso dinámico
entre las actividades devenidas de diferentes
formas de atención; es decir que las mismas no
funcionan siempre excluyentemente sino también
a través de relaciones entre dos o más formas
de atención. Dicha dinámica opera en por
lo menos dos niveles, el que refiere a las relaciones
establecidas entre las diversas formas de
atención a través de uno de los diferentes operadores
de las mismas; y así vemos como la biomedicina
por lo menos en determinados contextos
se apropia de la acupuntura o de la quiropracia,
y en otros retoma la tradición herbolaria
o incluye grupos de Neuróticos Anónimos
como parte de los tratamientos. Por lo cual se
genera algún tipo de articulación entre diferentes
formas de atención, inclusive entre algunas
que en determinados momentos aparecían como
antagónicas como es el caso de la actitud
biomédica inicial hacia Alcohólicos Anónimos,
ya que en América Latina, y en particular en
México, la biomedicina y el sector salud rechazaron
inicialmente en forma tácita o explícita a
los grupos de Alcohólicos Anónimos; algunos
epidemiólogos y psiquiatras sostenían que dichos
grupos de AA no se expandirían por Latinoamérica
debido a razones de tipo cultural,
especialmente religiosas. Sin embargo a partir
de la década de los 60', pero sobre todo de los
70' se genera una notable expansión de estos
grupos, que condujo a que países como Honduras
y México sean de los que tienen un mayor
número de grupos a nivel mundial (Menéndez,
1990; Menéndez y Di Pardo, 1996; 1999).
El otro nivel refiere a la integración de dos o
más formas de atención por sujetos y grupos
que tienen algún padecimiento, lo cual puede
ser sobre todo observado a través de la denominada
carrera de enfermo, y constituyéndose
este tipo de articulación en el más frecuente,
dinámico y expandido.
Por supuesto que otras fuerzas sociales operan
en este proceso de relación entre las diferentes
formas de atención de la enfermedad, como
es el caso de ciertas organizaciones no gubernamentales
en el campo de la salud reproductiva
o el de la propia industria químico/farmacéutica
impulsando cada vez más los medicamentos
de origen herbolario. Pero desde
nuestro punto de vista son las actividades impulsadas
por los sujetos y grupos sociales las
que generan la mayoría de las articulaciones
entre las diversas formas de atención a través
de sus usos, y superando frecuentemente la supuesta
o real diferencia o incompatibilidad que
puede existir entre las mismas, dado que dichas
incompatibilidades y diferencias son secundarizadas
por la búsqueda de una solución pragmática
a sus problemas. Lo cual no niega que
haya diferencias significativas y hasta incompatibilidades
entre las diferentes formas de pensar
y actuar sobre el proceso s/e/a, pero dichas
diferencias deben ser observadas siempre en las
prácticas sociales y técnicas, dado que es a través
de éllas que podremos evidenciar las diferencias,
pero también el uso articulado de, por
lo menos, una parte de las mismas. Dichas articulaciones
se desarrollan a través de diferentes
dinámicas transaccionales dentro de relaciones
de hegemonía/subalternidad (Menéndez,
1981; 1983; 1984). Si bien, como lo señalamos,
algunas articulaciones se generan a través de
los propios curadores, estos tratan de mantener
su propia identidad como curadores, y desde
esa perspectiva más que articular se genera una
apropiación de técnicas pero manteniendo la
diferencia, hegemonía y/o exclusión a través de
seguir proponiendo su forma de curar como la
más idónea. Esta es la manera dominante de
actuar de la biomedicina, que si bien en gran
medida puede ser analizada en términos de un
mercado competitivo de saberes y técnicas, no
sólo por supuesto es una cuestión de mercado,
sino que incluye procesos ideológicos, sociales
y técnicos que tienen que ver con el mantenimiento
y desarrollo de la identidad profesional
y de su hegemonía.
Este proceso podemos observarlo en uno de
los campos menos legitimados dentro del saber
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biomédico, es decir el referido a la salud mental,
el que actualmente se caracterizaría por una
actitud ecléctica según la cual y en función del
objetivo terapeútico, la psiquiatría utilizaría todas
aquellas estrategias y orientaciones que demuestran
cierto grado de eficacia, pasando por
lo tanto a segundo plano la fundamentación
teórica de las caracteristicas diferenciales de cada
una de las mismas. Pero debe subrayarse que
sólo una pequeña parte de la psiquiatría – y subrayo
lo de psiquiatría – recurre a formas de
atención desarrolladas desde perspectivas no
médicas, ya que el eclecticismo se reduce a las
diferentes técnicas desarrolladas desde la biomedicina
y campos afines. Esto no ignora por
supuesto la existencia de numerosas experiencias
que han incluido desde técnicas shamánicas
hasta rituales sociales urbanos de curación
en varios países latinoamericanos, pero esta no
ha sido la línea dominante especialmente en el
caso mexicano (Menéndez y Di Pardo, 1996;
1999).
El proceso de apropiación y eclecticismo
podemos observarlo no sólo a través de la biomedicina
sino de otras formas de atención; en
América Latina hay un proceso constante según
el cual una parte de los curadores populares
y tradicionales además de prescribir y/o
realizar sus tratamientos tradicionales, recetan
también antibióticos o vitaminas como parte
de su forma de atención. En el caso de las parteras
llamadas empíricas se observa la utilización
de técnicas de inducción del parto de tipo
biomédico. Debe subrayarse que este proceso
de apropiación obedece a varias dinámicas entre
las cuales subrayo dos: la desarrollada a partir
de los propios curadores en busca de mayor
eficacia, lo cual conduce, en determinados casos,
a que las medicinas generadas por la industria
químico/farmacéutica sean incluidas y usadas
en las concepciones culturales tradicionales
como las de la oposición y complementación
entre lo frío y lo caliente como ocurre con
el uso de las aspirinas, penicilina o alka-zelzer
en numerosos grupos étnicos mexicanos. Y otra
impulsada por la propia biomedicina o si se
prefiere por el sector salud a través de los programas
de atención primaria que viene aplicando
desde por lo menos los años 20’ (Menéndez,
1981). De tal manera que por ejemplo
en México fue el sector salud el que enseñó a
parte de la población de las comunidades rurales
a dar inyecciones dado que no existían recursos
humanos locales para hacerlo, y parte de
este personal que aprendió a inyectar eran curadores
tradicionales; fue el sector salud el que
adiestró a parteras empíricas de tal manera que
estas utilizaron una síntesis de elementos tradicionales
y biomédicos; fue el sector salud el que
enseñó a sujetos de las comunidades a cortar
nódulos de personas con oncocercosis o que seleccionó
personas de la comunidad como agentes
de salud. Fue el sector salud y un número
cada vez más amplio de ONG las que formaron
y siguen formando cientos de promotores de
salud que suelen utilizar una mezcla de técnicas
populares y biomédicas.
Este proceso complejo, dinámico y diferenciado
podemos observarlo y detectarlo de conjunto
sobre todo si lo registramos a través de
las acciones de los grupos sociales, dado que
desde la perspectiva de las diferentes formas de
atender – y no sólo de la biomedicina – sólo registraremos
una parte de dichas formas de atención
y generalmente en forma no relacionada.
Desde las diferentes formas de atención, y especialmente
desde el saber e instituciones biomédicas,
sólo se tenderá a reconocer algunas de
las formas de atención, y no las más diversas y
a veces impensables actividades curativas o
sanadoras. Pero además tiende a generarse una
visión estigmatizada y excluyente de por lo
menos algunas formas de atención, colocando
el eje de la eficacia, de la eficiencia y de la legitimidad
exclusivamente sobre el propio quehacer
y no sobre el conjunto de las formas de
atención. Este proceso, y lo subrayo, también
ocurre con las otras formas de atención que no
fundamentan su legitimidad e identidad en la
racionalidad científica sino en la religiosa y/o
étnica, proponiendo una eficacia comparativa
inherente al uso exclusivo de estas dimensiones.
Si el eje lo colocamos en los diferentes conjuntos
sociales no sólo registraremos todas o
por lo menos la mayoría de las formas de atención
que se usan realmente, sino que no tendremos
una visión unilateral de las formas deatención
que pretenden su exclusividad a través de
lo científico, de lo religioso o de lo étnico, dado
que las registramos a través de los diferentes
puntos de vista que operan en una comunidad
y que incluyen no sólo las perspectivas de la
población estratificada, sino la de los diferentes
tipos de curadores (Menéndez, 1990b; 1997).
Pero el aspecto central, que luego desarrollaremos,
es que los sujetos y grupos sociales constituyen
el agente que no sólo usa las diferentes
formas de atención, que las sintetiza, articula,
mezcla o yuxtapone, sino que es el agente que
191
reconstituye y organiza una parte de estas formas
de atención en actividades de “autoatención”,
dado que la autoatención constituye no
sólo la forma de atención más constante sino el
principal núcleo de articulación práctica de las
diferentes formas de atención, la mayoría de las
cuales no puede funcionar completamente sino
se articula con el proceso de autoatención.
Este señalamiento es obvio, pero tiende a ser no
sólo olvidado, sino excluido del analisis de los
servicios de salud. Una cosa es hablar de convalescencia
y otra asumir que el papel decisivo
en gran parte de las actividades de convalescencia
están a cargo del sujeto y su grupo a través
de acciones de autoatención.
Un análisis integral de las formas de atención
que operan en un contexto determinado
supondría obtener el perfil epidemiológico de
los padecimientos dominantes y sus formas de
atención en una comunidad determinada, según
son formulados por los diferentes curadores
y por los conjuntos sociales (Menéndez,
1984; Menéndez y Ramirez, 1980). Esta información
nos daría algo así como un diagnóstico
de situación sobre como atiende la gente realmente
sus padeceres, incluída la articulación de
las diferentes formas de atención generadas por
la población, y más allá de los antagonismos
existentes a niveles profesionales e institucionales
en términos económicos, técnicos e ideológicos.
En varios trabajos realizados en diferentes
contextos mexicanos (Menéndez y Ramirez,
1980; Menéndez, 1984; 1990b; Osorio,
1994) se describe como, durante la carrera del
enfermo, los sujetos demandan inicialmente
un tipo de atención en función del diagnóstico
presuntivo que manejan y de otros factores como
la accesibilidad física y económica a las diferentes
formas de atención que operan en su
contexto de vida, pero si dicha atención no resulta
eficaz la reemplazan rapidamente por la
atención de otro tipo de curador, implicando
este cambio una transformación en el diagnóstico
y tratamiento. Este proceso puede agotarse
en esta segunda instancia o dar lugar a la demanda
de otras formas de atención, que puede
implicar una nueva demanda de atención a los
primeros curadores consultados. Los indicadores
diagnósticos que los grupos manejan posibilitan
una articulación práctico/ideologica entre
las diferentes formas de atención estableciendo
una conexión entre las mismas a través
de la carrera del enfermo.
Este tipo de aproximación epidemiológica
– que denominamos sociocultural – posibilitaría
además observar cuales son las formas
de atención más usadas y las que tienen mayor
eficacia para abatir, controlar o disminuir
determinados daños en términos reales o imaginarios.
Al igual que también podríamos registrar
cuales son los factores de tipo económico,
técnico e ideológico que se oponen o facilitan
la articulación de las diferentes formas de
atención, a través de las prácticas cotidianas de
los conjuntos sociales.
Pero en este trabajo no podemos desarrollar
el análisis integral de las diferentes formas
de atención, sino que a modo de ejemplo nos
concentraremos en los que consideramos las
dos formas dominantes de atención a los padecimientos
en un contexto como el mexicano
actual, me refiero a la biomédica y a la autoatención;
asumiendo que en la sociedad mexicana
encontraremos distintas formas de articulación
entre biomedicina y autoatención en función
de las características socioeconómicas, étnicas,
religiosas, educacionales, de localización,
etc. de los diferentes grupos y sujetos sociales.
Lo que haremos primero es describir algunas
características básicas de la biomedicina, haciendo
hincapié en aquellas que limitan la posibilidad
de una articulación mayor y más eficaz
con la autoatención, y luego haremos lo
mismo con la autoatención para concluir proponiendo
algunos mecanismos de articulación
posibles.
Biomedicina: algunos rasgos
y limitaciones
En principio recordemos que la biomedicina
en tanto institución y proceso social se caracteriza
por su constante aunque intermitente
modificación y cambio y no por su inmovilidad,
y cuando señalo esto no me refiero sólo a
cambios técnicos y científicos, sino a cambios
en sus formas dominantes de organizarse e intervenir
no sólo técnica sino económica, social
y profesionalmente. Por lo cual el análisis que
estamos realizando en este texto no refiere a la
biomedicina que se practicaba en 1850, en 1920
o 1950, sino a las tendencias que se desarrollan
desde los 60’ y 70’ hasta la actualidad.
Quiero subrayar que para ciertas miradas
a-históricas, estos cambios – o por lo menos algunos
de éllos – suelen ser leídos en términos
de crisis, generando en algunos casos la idea
que la biomedicina estaría en una situación de
crisis permanente; más aun para algunas ten192
dencias habría un casi constante derrumbamiento
de la misma, augurándose su reemplazo
más o menos inmediato por algunas formas
de atención “alternativas”. Otras tendencias biomédicas
por el contrario están en una suerte de
exitismo cientificista, que sólo concibe el cambio
en términos de progeso técnico más o menos
infinito, pero que demuestra escasa sensibilidad
para detectar y explicar los cambios
institucionales, culturales y económico/políticos
que afectan el saber médico. Estas orientaciones
– y por supuesto otras – simplemente las
señalamos pero sin analizarlas, ya que lo que lo
que buscamos es, por una parte, subrayar que
los cambios y modificaciones no tienen que ver
necesariamente con crisis ni con progresos tecnológicos,
y por otra que uno de los aspectos
más significativos de las modificaciones y cambios
que observamos en biomedicina, son las
que se expresan a través de su proceso de expansión.
En los contextos desarrollados y sudesarrollados
denominados occidentales, y pese
al incremento de medicinas paralelas y alternativas,
la forma de atención que más se expande
directa o indirectamente sigue siendo la biomédicina.
Lo cual además nos conduce a reconocer,
que si bien en algunos países occidentales
se están estableciendo y desarrollando actividades
correspondientes a otras tradiciones
médicas académicas, sin embargo en los países
que han originado dichas tradiciones como Japón,
India o China está expandiéndose e inclusive
pasando a ser hegemónica la biomedicina,
siendo ésta la que subalterniza y/o desplaza a
las medicinas académicas locales.
Es el conjunto de estos procesos, que alcanza
su expresión más notoria en la expansión del
consumo de medicamentos producidos por la
industria químico/farmaceútica, el que respalda
nuestro análisis. En países como México dicha
industria en forma directa o a través del
sector salud ha conseguido colocar algunos de
sus productos en los lugares más remotos y aislados
del país siendo actualmente parte de las
estrategias de atención de los diversos grupos
étnicos mexicanos. Pese a la evidencia de esta
tendencia se prefiere afirmar la pérdida de importancia
de la biomedicina a través de lo que
ocurre en algunos campos como el psiquiátrico,
dado que en varios países se observa un
constante descenso en el número y/o porcentaje
de psiquiatras. En los EEUU desde hace unos
veinte años decrece constantemente el número
de estudiantes de medicina que eligen la orientación
psiquiátrica, lo cual indica cambios en
la orientación profesional de la biomedicina
pero sin que éllo implique la reducción de la
expansión de la misma.
Lo señalado no significa negar que existen
situaciones conflictivas, cuestionamientos e inclusive
desarrollos de formas de atención que
parcialmente reemplazan o complementan a la
biomedicina, sino que significa asumir la existencia
de procesos de cambio que afectan a las
instituciones y profesiones, incluido el sector
salud y respecto de los cuales se generan modificaciones
que deben ser analizadas en su real
significación. Tampoco negamos que algunos
de estos procesos adquieren el carácter de crisis,
pero para asumirlo habría que definir que
se entiende por crisis, cuales son sus indicadores
y cuales son sus consecuencias tanto para la
biomedicina como para los conjuntos sociales.
Desde esta perspectiva frente a situaciones de
conflicto y/o de cambio o – si se pretende – de
crisis, la biomedicina hasta ahora ha encontrado
siempre “soluciones” que siguen asegurando
su expansión, y donde reiteradamente el
eje de su impulso y justificación está centrado
en la biologización de su enfoque profesional y
técnico. Posiblemente la mayor crisis operada
dentro de la biomedicina, por lo menos a nivel
de los críticos, se dio entre mediados de los 60’
y fines de los 70’. Las criticas iban dirigidas hacia
la pérdida de eficacia de la biomedicina, hacia
el desarrollo de una relación médico/paciente
que no sólo negaba la sujetividad del paciente
sino que incrementaba la ineficacia curativa,
al desarrollo de una biomedicina centrada
en lo curativo y excluyente de lo preventivo,
en un énfasis de las actividades asistenciales
que incrementaba constantemente el costo
económico de la atención de la enfermedad, a
las constantes situaciones donde se registraban
transgresiones a la ética médica, etc., etc., etc.
Varias de estas criticas están a la base de las
propuestas de Atención Primaria Integral desarrolladas
desde los 60’, pero que luego de un
primer impacto redujeron las expectativas de
sus propuestas, asi como disminuyeron también
las críticas. Pero en los 80’ y sobre todo en
los 90’ reaparecen las críticas, tal vez menos
ideologizadas que en los 60’, denunciando otra
vez la ineficacia de la biomedicina puesta de relieve
en el retorno de la morbimortalidad por
tuberculosis broncopulmonar, cólera o dengue,
en la imposibilidad de curar la mayoría de las
enfermedades crónicas ya que hasta ahora sólo
es posible controlarlas; en el incremento constante
de la desnutrición, en la persistencia de
193
problemas éticos, etc., etc., etc. Pero nuevamente
estas críticas están disminuyendo, y el
eje estrutucturador sigue estando colocado en
el biologicismo de la manera de pensar y actuar
biomédica. La biomedicina sigue depositando
sus expectativas en el desarrollo de una investigación
biomédica que da lugar al surgimiento
de explicaciones biológicas de los principales
padecimientos y de soluciones basadas en la
producción de fármacos específicos, así como
incide en la constante biologización de las representaciones
sociales del proceso s/e/a (Menéndez,
2002).
Más allá de críticas y crisis, lo que observamos
es una continua expansión de la biomedicina
que afecta su relación con las otras formas
de atención. Dicha expansión se caracteriza
por un proceso de continuidad/discontinuidad,
donde la continuidad está dada por el
constante aunque intermitente proceso de expansión
basado en la investigación biomédica,
en la producción farmacológica y en la medicalización
no sólo de padeceres sino de comportamientos;
y la discontinuidad por las orientaciones
críticas surgidas al interior y fuera de
la propia biomedicina, así como por las actividades
y representaciones impulsadas por las
otras formas de atención y especialmente por
las prácticas de los diferentes conjuntos sociales
para asegurar la atención y solución real y/o
imaginaria de sus padecimientos.
Este proceso de expansión se da básicamente
en dos niveles; por una parte a través de las
actividades profesionales que se realizan y que
refiere a los niveles de cobertura de atención alcanzados,
al número de profesionales, al número
de camas de hospitalización, al número de
partos atendidos institucionalmente, al número
de cesáreas, a la cobertura de inmunización,
etc., etc., etc., comparados – o no – con los indicadores
de las otras formas de atención. Estas
tendencias han sido y son estudiadas para posibilitar
la planificación de los recursos, para
elevar la calidad de los servicios o para reducir
costos, pero también pueden ser utilizadas
como indicador que puede evidenciar el desplazamiento
o suplantación de otras formas de
atención por la biomedicina, o viceversa.
Pero además la expansión opera a través de
lo que se denomina proceso de medicalización,
es decir un proceso que implica convertir en
enfermedad toda una serie de episodios vitales
que son parte de los comportamientos de la vida
cotidiana de los sujetos, y que pasan a ser explicados
y tratados como enfermedades cuando
previamente sólo eran aconteceres ciudadanos.
Este proceso implica no sólo que los sujetos
y grupos vayan asumiendo dichos aconteceres
ciudadanos en términos de enfermedad y
no de lo que tradicionalmente han sido, es decir
conflictos y padeceres, sino que pasen a explicarlos
y atenderlos, en gran medida a través
de técnicas y concepciones biomédicas. Esta
medicalización supone no sólo convertir en
problema de salud determinadas situaciones
cotidianas – como fue y es el caso de la hiperkinesis
infantil (Conrad, 1976; Conrad y Schneider,
1980), sino convertir en problema quirúrgico
la situación de parto a través de la generalización
de la cesárea en países como México,
donde un alto porcentaje de los partos en las
instituciones oficiales y privadas se hacen a través
de cesáreas innecesarias (Cárdenas, 2000).
Si bien respecto del proceso de medicalización
existe actualmente una concepción menos unilateral
y mecanicista que la dominante en los
60’ y 70’, que inclusive ha conducido a algunos
autores a negar dicho proceso, no cabe duda
que el mismo no sólo existió sino que sigue vigente.
Lo que las investigaciones y reflexiones
actuales han cuestionado es la visión omnipotente
y unilateral con que eran – y todavia son
observados por algunos autores – estos procesos,
según la cual la biomedicina podía imponer
casi sin modificaciones y oposiciones sus
maneras de explicar y atender los padeceres, y
sin tomar en cuentra las resignificaciones, reacciones
y acciones de los sujetos y grupos sobre
los cuales actuaba.
Son estas tendencias las que operan en las
relaciones de la biomedicina con los conjuntos
sociales y con los otros saberes médicos; siendo
especialmente la medicina alopática la que establece
las condiciones técnicas, sociales e ideológicas
dentro de las cuales se desarrollan las
relaciones con los otros saberes. El análisis de
algunas de las características estructurales de la
biomedicina nos permitirá observar lo que estamos
señalando. La biomedicina actual se caracteriza
por una serie de rasgos técnicos, profesionales,
ocupacionales, sociales e ideológicos
que hemos analizado en varios trabajos (Menéndez,
1978; 1979; 1981; 1983; 1984; 1990a;
Menéndez y Di Pardo, 1996; 1999), y que no
sólo expresan la orientación dominante de la
medicina alopática, sino que algunas de dichas
características evidencian el tipo de relación
que la biomedicina establece con los conjuntos
sociales estratificados asi como con las otras
formas de atención.
194
A nivel de lo que denomino Modelo Médico
Hegemónico (MMH) he descripto y analizado
alrededor de unas treinta características
estructurales, de las cuales sólo comentaré algunas
que nos permitan especialmente observar
ciertas tendencias que orientan las relaciones
de la biomedicina con las actividades de
autoatención, aclarando que cuando hablo de
MMH referido a la medicina alopática, lo hago
en términos de una construcción metodológica
manejada en un alto nivel de abstracción,
de tal manera que como todo modelo constituye
un instrumento heurístico para la indagación
de la realidad, pero no constituye la realidad
(Menéndez, 1990a). Es como construcción
metodológica que considero que las principales
caracteristicas del MMH son las siguientes:
biologismo, a-sociabilidad, a-historicidad, aculturalismo,
individualismo, eficacia pragmática,
orientación curativa, relación médico/paciente
asimétrica y subordinada, exclusión del
saber del paciente, profesionalización formalizada,
identificación ideológica con la racionalidad
científica, la salud/enfermedad como
mercancía, tendencia a la medicalización de los
problemas, tendencia a la escisión entre teoría y
práctica (Menéndez, 1978; 1981; 1983; 1990a).
El rasgo estructural dominante de la biomedicina
es el biologicismo por lo menos a nivel
ideológico/técnico, dado que es el factor
que no sólo refiere a la fundamentación científica
del diagnóstico y del tratamiento, sino
que constituyen el principal criterio de diferenciación
con las otras formas de atención. Si
bien el saber biomédico, especialmente en algunas
de sus especialidades y orientaciones, toma
en cuenta los niveles psicológicos y sociales de
los padecimientos, la biomedicina en cuanto
institución tiende a subordinarlos o excluirlos
respecto de la dimensión biológica. La dimensión
biológica no es meramente un principio
de identificación y diferenciación profesional,
sino que es el núcleo de la formación profesional
del médico. El aprendizaje se hace a partir
de contenidos biológicos, donde los procesos
sociales, culturales y psicológicos son anecdóticos,
y donde no hay información sistemática
sobre otras formas de atención. Es de la investigación
biológica, bioquímica, genética que la
biomedicina extrae sus principales explicaciones
y sobre todo sus principales instrumentos
de curación. Esta afirmación no ignora la importancia
del trabajo médico cotidiano, incluída
la investigación clínica, pero el mismo aparece
como un campo aplicativo y subordinado
al campo de investigación que es el que genera
las explicaciones y el tipo de fármaco específico
a utilizar por los clínicos. El paso a primer plano
de la investigación genética en los últimos
veinte años ha reforzado aun más esta tendencia
(Menéndez, 2002).
Quiero subrayar, para evitar equívocos, que
al señalar el peso del biologicismo no ignoro
obviamente sus aportes; ni tampoco niego el
uso por parte del personal de salud de relaciones
personales, incluida la dimensión psicológica,
no sólo en la relación afectiva con el paciente
sino en la estrategia curativa y hasta diagnóstica,
pero estas habilidades personales aparecen
como secundarias desde la perspectiva de
la biomedicina en términos de institución y de
formación profesional.
El biologicismo inherente a la ideología médica
es uno de los principales factores de exclusión
funcional de los procesos y factores históricos,
sociales y culturales respecto del proceso
salud/enfermedad y de las otras formas de atención
consideradas por la biomedicina como
formas culturales, y en consecuencia excluidas
o por lo menos subalternizadas. Pero un aspecto
importante a recordar, es que el médico no
tiene formación profesional sobre los factores y
pocesos sociales y culturales que inciden en el
desarrollo y mantenimiento de los padecimientos;
salvo en el campo salubrista donde puede
haber formación sistemática, el resto del personal
de salud incluye estos aspectos, si es que le
interesa, a través de sus posibilidades y habilidades
personales y no de una formación técnica
específica. No obstante no es el factor que
más me interesa analizar, ya que para mi el más
decisivo es observar si el personal de salud considera
estos factores como importantes de manejar
a nivel de su acto médico, y de ser importantes
¿cómo los utilizaría para contribuir a aliviar,
controlar o curar el padecimiento? Y frente
a este interrogante debemos reconocer que
en el nivel de la intervención la mayoría de los
médicos dejan de lado dichos aspectos; una cosa
es reconocer que la situación de extrema pobreza
y marginalidad incide en la desnutrición,
y otra poder operar con dichos factores en la
intervención clínica más allá de un proceso de
rehabilitación que no puede evitar la recidiva,
a menos que existan programas de alimentación
complementaria. Prácticamente ningun
médico ignora esta influencia, aunque una parte
prefiera hablar de malnutrición y subrayar
ciertos aspectos de ésta más que los de desnutrición,
lo cual en función de lo que venimos
195
desarrollando es sin embargo secundario. Si
bien el personal médico puede asumir la importancia
de factores como la extrema pobreza
en el desarrollo y mantenimiento de problemas
de salud, a nivel técnico e institucional su
manejo de estos aspectos es, por decirlo suavemente,
limitado. Y esta limitación la podemos
observar a través de los aspectos más decisivos
del trabajo médico.
Desde por lo menos la década de los 50’ diferentes
tendencias de la psicología, de la sociología,
de la antropología y de la misma biomedicina
vienen señalando la importancia de la
relación médico/paciente, para el diagnóstico
y para el tratamiento, y en consecuencia la necesidad
de mejorarla, de hacerla más simétrica,
de incluir no sólo la palabra del paciente sino
sus referencias socioculturales, dado que las
mismas tienden a ser excluídas por la mayoría
de los médicos. De allí que parte del mejoramiento
de la calidad de los servicios médicos
está depositada justamente en la modificación
de aspectos de la consulta. De esto son concientes
gran parte de los médicos, y reiteradamente
se propone la necesidad de mejorar dicha relación,
incluyendo dar más tiempo a la palabra
del paciente. Dentro del campo antropológico
se ha desarrollado una corriente liderada por
médicos de formación antropológica que desde
la década de los 70’ y sobre todo desde los 80’
vienen proponiendo la necesidad de que el médico
no sólo posibilite que el paciente narre su
enfermedad, sino que el facultativo aprenda a
decodificar cultural y medicamente el significado
de dichas narrativas. Esta propuesta tiene
sus dos principales centros de influencia en las
escuelas de Medicina de Harvard y de Berkeley
donde trabajan respectivamente Kleinman
(1988a; 1988b) y Good (1994; Good y Del Vecchio
Good, 1993), que en el caso de este último
ha implicado el desarrollo de un programa especial
de formación de médicos dentro de esta
concepción. Estos, pero también autores pertenecientes
a otras tendencias como la denominada
antropologia médica crítica, proponen la
articulación de las distintas formas de atención
como parte de la intervención biomédica o si
se prefiere de los servicios de salud.
Pero debemos recordar que, más allá de algunas
particularidades, esta propuesta reitera
lo señalado por diferentes corrientes desde
por lo menos la década de los 20' (Menéndez,
2002), y subrayo lo de la reiteración, porque dicha
propuesta opera más en el plano de la reflexión
teórica y de las experiencias universitarias
que en el plano de los servicios de salud,
los cuales – por lo menos en algunos aspectos
significativos – suelen orientarse en un sentido
inverso de lo recomendado por los que analizan
y reflexionan sobre la relación médico/paciente
y su papel dentro de los servicios de salud
oficiales y/o privados. Si observamos sistemas
de salud como el británico o el mexicano
¿qué es lo que econtramos? Encontramos que
pese a reconocer las criticas señaladas respecto
de las características dominantes en la relación
médico/paciente y la necesidad de revertir la
orientación de los servicios, lo que se desarrolla
en los hechos es una tendencia a reducir cada
vez más el tiempo de la relación médico/paciente
y especialmente el tiempo dado a la palabra
del paciente. Es decir se potencian la tendencia
histórica de la biomedicina para establecer
una relación asimétrica y las dinámicas
institucionales actuales que tienden a reforzar
dicha orientación de la biomedicina más allá
de los discursos y reflexiones de los científicos
sociales y de las propias autoridades sanitarias.
Asi por ejemplo en el Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS), que da atención a cerca
del 50% de la población mexicana, la media actual
del tiempo de consulta es de cinco minutos
(Menéndez, 2000). Estas conclusiones no
ignoran que existen tendencias que proponen
otras formas de relación médico/paciente, o por
lo menos modalidades que posibilitan una mayor
expresión de la palabra y de las acciones del
paciente.
La relación médico/paciente se caracteriza
especialmente en el primer nivel de atención
pero también a nivel de especialidades por la
duración cada vez menor del tiempo de la consulta,
por reducir cada vez más la palabra del
paciente, pero también por reducir cada vez
más la palabra del propio médico. En la mayoría
de las instituciones médicas oficiales ya no
se realizan historias clínicas en el primer nivel
de atención o han sido reducidas a enumerar algunos
datos económico/demográficos y algunas
carácterísticas del tratamiento – generalmente
la enumeración de los tipos de fármacos
– consignándose muy escasa información de tipo
diagnóstica y de evolución del padecimiento,
etc. La anamnesis médica casi ha desaparecido
pese al reconocimiento técnico de su utilidad;
es interesante al respecto observar como
por ejemplo uno de los principales especialistas
mexicanos en alcoholismo (Velazco Fernández,
1980; 1981), asi como uno de los más destacados
clínicos mundiales especializados en
196
este padecimiento (G. Edwards, 1986; 1988)
consideran decisiva la profundización de la indagación
clínica especialmente para el paciente
con alcoholismo crónico y/o dependiente, según
lo cual hablan inclusive de la necesidad de
desarrollar habilidades clínicas y existenciales
especiales, para terminar asumiendo que ya
no es posible realizarlas, pese a reconocer, sobre
todo en el caso de Edwards, que la misma
es decisiva para establecer un buen diagnóstico
y orientar eficazmente el tratamiento. Antes de
seguir con este análisis quiero indicar que no
estoy proponiendo ningun lamento por formas
perdidas de “humanismo médico”, sino señalar
algunas tendencias actuales de la biomedicina,
que desarrollan aspectos contrarios o divergentes
a los que la propia biomedicina y tambien
las ciencias sociales consideran como óptimos
en términos de la calidad de la atención.
Por lo tanto observamos la reducción del
tiempo de la relación médico/paciente a través
de la propia trayectoria histórica de la biomedicina,
trayectoria que además indicaría que el
médico ha ido abdicando de su propia posibilidad
de detectar y analizar síntomas respecto de
los padecimientos al referirlos cada vez más a
indicadores objetivos. Actualmente la posibilidad
de establecer diagnósticos y tratamientos
no se depositan en el análisis de los síntomas,
ni en los signos detectados por el “ojo” y
“mano” clínicos, sino en los signos producidos
por los diferentes tipos de analisis, es decir por
pruebas objetivas, lo cual ha tenido consecuencias
no sólo para la relación médico/paciente
sino para la identificación profesional del médico
consigo mismo (Reiser, 1978). Subrayo
nuevamente que no niego ni rechazo la importancia
de contar con indicadores diagnósticos
objetivos, sino que estoy analizando las implicaciones
que el desarrollo de determinados
procesos pueden tener para la biomedicina y
para la relación médico/paciente, las cuales no
pueden ser observadas sino se incluye la dimensión
histórica, que sin embargo aparece excluida
frecuentemente de la reflexión y de la acción
médica. Esta situación de exclusión de la dimensión
histórica del saber médico adquiere
características especiales si la referimos a lo que
actualmente es el núcleo de la relación médico/
paciente, es decir la prescripción del tratamiento,
que en gran medida es la prescrición
de medicamentos.
Desde la perspectiva que estamos desarrollando
la inclusión de la dimensión histórica
posibilitaria observar los beneficios de la prescripción
de determinados fármacos para el abatimiento
o control de determinados padecimientos,
pero también los efectos negativos de
los mismos, tanto en términos de un uso inmediato
que evidencia una determinada eficacia,
como en términos de un uso prolongado que
evidencia que dicha eficacia es momentánea, o
que su aplicación podría generar más problemas
que los de su no utilización. Estos procesos
no aparecen incluídos en la formación profesional
ni en la práctica médica como aspectos
reflexivos de su intervención, de tal manera
que se genera un efecto interesante en la relación
médico/paciente, según el cual el personal
de salud suele achacar a la ignorancia, falta de
educación y/o desidia de la población, lo que
por lo menos en determinados casos fué consecuencia
de un determinado uso médico original
que la gente aprendió en forma directa o
indirecta a través del propio personal de salud.
Una simple y no demasiado profunda indagación
histórica posibilitaría observar que algunas
formas incorrrectas de utilizar los antibióticos,
el disulfirán o el clorofenicol durante las
décadas de los 50' y 60' los pacientes lo aprendieron
del personal de salud; que el amamantamiento
al seno materno fue cuestionado por
parte del equipo de salud durante las mismas
décadas sobre todo por razones de higiene e influyó
junto con otros factores en el reemplazo
de la leche materna por las fórmulas lácteas,
o que el consumo de ciertas drogas psicotrópicas
actualmente consideradas adictivas fueron
impulsadas por los tratamientos médicos inclusive
desde la primera infancia respecto de
una notable variedad de padecimientos que
van desde las respiratorias agudas a la hiperkinesis.
La aplicación de la dimensión histórica
posibilitaría observar la gran cantidad de éxitos
farmacológicos generados desde la biomedicina,
pero también la cantidad de usos incorrectos
que la población aprendió directa o indirectamemnte
de la intervención médica, entre
ellos el de la polifarmacia. Si bien este aspecto
lo retomaremos luego al hablar de la automedicación,
me interesa subrayar la exclusión
de la dimensión histórica porque dicha
exclusión cumple varias funciones, entre ellas
la omisión de los efectos negativos no sólo de
la prescripción médica, sino de su notoria influencia
en el uso de la automedicación por la
población. Lo cual, y lo recuerdo, no es un hecho
del pasado, sino que sigue vigente, como es
el caso del mal uso de anitibióticos por parte
del personal de salud en los tratamientos de
197
gastroenteritis como ha sido observado reiteradamente
a través de estudios realizados recientemente
en países subdesarrollados y desarrollados.
Tal vez los aspectos más excluídos por la
biomedicina son los que corresponden al campo
cultural; si bien el personal de salud suele
hablar de la significación de la pobreza, del nivel
de ingresos, de la calidad de la vivienda o
del acceso al agua potable como factores que
inciden en el proceso salud/enfermedad/atención
(proceso s/e/a), sobre todo en los últimos
años ha disminuido no tanto el reconocimiento
sino la inclusión de los factores religiosos o
de las creencias populares respecto del proceso
s/e/a por parte de la biomedicina. Mientras hace
unos cuarenta o cincuenta años, sobre todo
la orientación salubrista, reparaba en la importancia
de los factores culturales generalmente
como mecanismos negativos o como procesos
que indicaban determinadas tendencias patologizantes
en un grupo social determinado, dichos
factores han sido cada vez más excluidos.
En las décadas de los 40’, 50’ y 60’ una parte del
salubrismo reconocía que ciertas creencias culturales
podían oponerse a la expansión biomédica,
idea que opera en la actualidad por ejemplo
respecto de los programas de planificación
familiar o respecto del uso de protecciones en
las relaciones sexuales, pero mientras en dichas
décadas se pensaba como modificar culturalmente
los saberes populares, actualmente se
piensa a través de que mecanismos administrativos
y médicos puede generarse esta modificación,
para lo cual se proponen diferentes estrategias
que van desde la estimulación económica
al equipo de salud para elevar el número de
mujeres “controladas”, que incluye la aplicación
de esterilizaciones femeninas y en menor frecuencia
masculinas frecuentemente sin consentimiento
informado; pasando por la aplicación
de programas contra la pobreza donde la
planificación familiar aparece como uno de los
objetivos básicos de la solución de la misma o
por lo menos de reducción de algunas características
consideradas simultáneamente como
efecto/causa de la misma. Es decir que el equipo
de salud y/o el de desarrollo social más que
actuar sobre las condiciones culturales opera a
través de acciones médicas o de estimulación
económica
La dimensión cultural es cada vez menos
utilizada salvo respecto de ciertos padecimientos,
aunque debe subrayarse que los que más
suelen tomarse en cuenta son los procesos sociales
y no los culturales, aun en el caso del Sida
o de las adicciones. En las décadas de los 50’ y
60’ toda una corriente epidemiológica se preocupó
por detectar y establecer en América Latina
cuales eran los patrones culturales de consumo
de las sustancias adictivas, que en aquella
época se centraba básicamente en el alcohol, lo
cual contrasta con las tendencias epidemiológicas
actuales respecto de las adicciones donde
esta preocupación ha desaparecido y no ha sido
reemplazada por ninguna otra búsqueda de
factores y procesos culturales. De tal manera
que por una parte los especialistas hablan de la
importancia de los comportamientos culturales
para la prevención de determinado problema,
pero no se generan las investigaciones para
obtener este tipo de información, y menos aun
la aplicación de acciones de tipo cultural (Menéndez
y Di Pardo, 1996; 1999).
Pero tanto hace cuarenta años como en la
actualidad el sentido fuerte de cómo la biomedicina
utilizó y utiliza la dimensión cultural es
de tipo negativo, es decir se observa sobre todo
como dichos factores favorecen el desarrollo de
padecimientos o se oponen a prácticas biomédicas
que podrían abatirlos, pero no se incluyen
las formas de atención “culturales” que podrían
ser utilizadas favorablemente para abatir
los daños. Si bien el uso de algunas de estas formas
de atención, sobre todo las consideradas
“tradicionales”, fue propuesta por las estrategias
de atención primaria y se han generado investigaciones
al respecto, las mismas han sido
escasamente impulsadas por el sector salud,
salvo en determinados contextos y sobre todo
en función de una concepción de ampliación
de cobertura a bajo costo y para poblaciones
marginales rurales.
Es a través de tomar en cuenta los procesos
y factores culturales, que podemos observar la
existencia de otras formas de atención de la enfermedad,
cuyas principales diferencias radican
no sólo en el tipo de técnicas utilizadas sino en
el sentido y significado cultural con que se las
utiliza, residiendo en éllo gran parte de su función
cultural más allá de su eficacia específica.
Podríamos seguir enumerando otros rasgos
a través de los cuales observar procesos que explicarían
el distanciamiento, subordinación o
negación de otras formas de atención por parte
de la biomedicina, pero para concluir con esta
revisión sólo nos referiremos al último de los
rasgos enumerados, es decir el que refiere a los
criterios a través de los cuales la biomedicina
se diferencia de la mayoria de las otras formas
198
de atención. Si bien hay varios indicadores, el
decisivo es el que refiere dicha diferenciación a
principios de racionalidad científica, expresados
sobre todo a través de la dimensión biológica.
Y es en este rasgo donde se sintetizan a
través de la autoidentificación profesional con
“la ciencia”, la exclusión de las otras formas
identificadas justamente con criterios no científicos
y con la dimensión cultural. Si bien la
eficacia, la eficiencia o las condiciones de atención
constituyen criterios importantes, el criterio
decisivo refiere a la racionalidad científico/
técnica.
El conjunto de estas y otras características
del MMH, y no cada característica en si misma
(Menéndez, 1990a) tiende a establecer una relación
de hegemonía/subalternidad de la biomedicina
respecto de las otras formas de atención
no biomédicas, de tal manera que tiende a
excluirlas, ignorarlas o a estigmatizarlas aunque
también a una aceptación critica o inclusive
a una apropiación o a un uso complementario
sobre todo de ciertas técnicas, pero siempre
con carácter subordinado.
Aclaro que no niego la importancia de la investigación
biomédica, ni los aportes de la farmacología,
ni la capacidad de detección diagnóstica
a través de pruebas e indicadores objetivos,
si no que lo que me interesa señalar es
que éstas y otras características e instrumentos
contribuyen a excluir, negar o secundarizar las
otras formas de atención no biomédicas a través
de criterios que sólo refieren a la dimensión
científica del proceso s/e/a.
Este proceso adquiere un cariz especial en
el caso de las relaciones que se establecen entre
la biomedicina y la autoatención de los padeceres,
debido a que éste se ha ido convirtiendo
en uno de los campos relacionales más frecuentes,
asi como aquel respecto del cual se generan
tal vez más relaciones conflictivas tanto a nivel
de la relación médico/paciente como de la relación
sector salud/conjuntos sociales. Esto ocurre,
como analizaremos de inmediato, por dos
razones básicas; porque la autoatención es la
forma de atención a la enfermedad más frecuente
utilizada por los grupos sociales, y porque
la autoatención es parte de la mayoria de
los usos de las otras formas de atención, y en
particular de la atención biomédica.
Estas afirmaciones que sustento a través de
nuestras propias investigaciones y de estudios
desarrollados por otros investigadores orientados
por este enfoque (Menéndez, 1981; 1982;
1983; 1984; 1992; Mendoza, 1994; Osorio, 1994;
Ortega, 1999) parten de considerar la autoatención
a través de toda una serie de características
que analizaré más adelante, pero sobre todo
de observarla como proceso, lo cual se diferencia
de las investigaciones generadas desde la
biomedicina que la consideran como una entidad
en sí y sólo referida a actividades muy específicas,
lo cual conduce a un notorio subregistro
de las actividades de autoatención inclusive
en sus investigaciones específicas, y a no
captar su papel constante y frecuentemente decisivo
en el proceso de articulación de las diferentes
formas de atención y especialmente con
la biomedicina.
Autoatención como proceso estructural
La autoatención constituye una de las actividades
básicas del proceso salud/enfermedad/
atención, siendo la actividad nuclear y sintetizadora
desarrollada por los grupos sociales respecto
de dicho proceso. La autoatención constituye
una actividad constante aunque intermitente
desarrollada a partir de los propios sujetos
y grupos en forma autónoma o teniendo como
referencia secundaria o decisiva a las otras
formas de atención. La autoatención puede ser
parte de las acciones desarrolladas por las otras
formas, dado que frecuentemente es un paso
necesario en la implementación de las mismas.
Por autoatención nos referimos en este trabajo
a las representaciones y prácticas que la
población utiliza a nivel de sujeto y grupo social
para diagnosticar, explicar, atender, controlar,
aliviar, aguantar, curar, solucionar o prevenir
los procesos que afectan su salud en términos
reales o imaginarios, sin la intervención
central, directa e intencional de curadores profesionales,
aun cuando estos pueden ser la referencia
de la actividad de autoatención; de tal
manera que la autoatención implica decidir la
autoprescripción y el uso de un tratamiento en
forma autónoma o relativamente autónoma. Es
decir que la autoatención refiere a las representaciones
y prácticas que manejan los sujetos y
grupos respecto de sus padeceres, incluyendo
las inducidas, prescriptas o propuestas por curadores
de las diferentes formas de atención,
pero que en función de cada proceso específico,
de las condiciones sociales o de la situación
de los sujetos conduce a que una parte de dicho
proceso de prescripción y uso se autonomice,
por lo menos en términos de autonomía
relativa.
199
Pero la autoatención puede ser pensada en
dos niveles, uno amplio y otro restringido; el
primer nivel refiere a todas las formas de autoatención
que se requieren para asegurar la
reproducción biosocial de los sujetos y grupos
a nivel de los microgrupos y especialmente
del grupo doméstico. Formas que son utilizadas
a partir de los objetivos y normas establecidos
por la propia cultura del grupo. Desde esta
perspectiva podemos incluir no sólo la atención
y prevención de los padecimientos, sino
las actividades de preparación y distribución
de alimentos, el aseo del hogar, del medio ambiente
inmediato y del cuerpo, la obtención y
uso de agua, ertc., etc., etc. Son parte de la autoatención
el aprendizaje de la relación con la
muerte en los diferentes términos prescriptos
por cada cultura, que pueden incluir el cuidado
del sujeto moribundo, el ayudar a morir, o
el manejo del cadaver en función del sistema
de creencias. La autoatención tal como la estamos
definiendo, más allá de que ciertos actos
se expresen fenoménicamente a través de individuos,
refiere a microgrupos y especialmente
a aquellos que más inciden en los procesos de
reproducción biosocial y que incluyen sobre
todo al grupo doméstico, pero tambien al grupo
de trabajo, al grupo de adolescentes, etc.,
etc., etc.
La definición restringida refiere a las representaciones
y prácticas aplicadas intencionalmente
al proceso s/e/a. Por supuesto que es difícil
establecer un claro corte entre algunas actividades
de la autoatención en sentido amplio
y en sentido restringido, pero debemos asumir
que este corte – como casi todo corte de tipo
metodológico – opera como un mecanismo de
ordenamiento de la realidad, y que en consecuencia
dicho corte excluye – por supuesto que
metodológicamente – determinados hechos,
como por ejemplo la permeabilidad entre diferentes
tipos de actividades. El corte metodológico
posibilita concentrarnos justamente en la
autoatención de tipo restringida, pues es la que
nos interesa analizar, pero a partir de asumir
que en los procesos concretos aparecerán incluidos
aspectos de la autoatención ampliada.
La autoatención suele ser confundida o
identificada por la biomedicina exclusivamente
con la automedicación, es decir con la decisión
más o menos autónoma de utilizar determinados
fármacos para tratar determinados padecimientos
sin intervención directa y/o inmediata
del médico o del personal de salud habilitado
para éllo. La automedicación sólo es parte de la
autoatención, y el haber reducido la autoatención
a automedicación es justamente un efecto
del saber biomédico como veremos luego. En
cosecuencia debe subrayarse que la automedicación
no refiere sólo a la decisión de utilizar
determinados tipos de fármacos desarrollados
por la industria químico farmaceútica (IQF),
sino a todas las sustancias(infusiones de hierbas,
alcohol, marihuana, etc.), y para algunos
autores actividades de muy diferente tipo (cataplasmas,
ventosas, masajes, etc.), que son decididas
y usadas por los sujetos y microgrupos
con autonomía relativa para actuar respecto de
sus padeceres o para estimular determinados
comportamientos. La biomedicina casi sólo
piensa la automedicación a través de los fármacos
producidos por la IQF, pero si bien ésta es
actualmente la forma más extendida de automedicación
en numerosos grupos sociales, no
por éllo la automedicación refiere exclusivamenmte
a éstos, sino que forma parte de las diferentes
actividades de autoatención.
Otro término que se utiliza como equivalente
de autoatención es el de “autocuidado”,
desarrollado desde la biomedicina y desde el
salubrismo especialmente a partir del concepto
estilo de vida, de tal manera que por autocuidado
se suelen entender las acciones desarrolladas
por los individuos para prevenir el desarrollo
de ciertos padecimientos y para favorecer
ciertos aspectos de salud positiva. El uso de este
concepto por el sector salud es marcadamente
individualista, y se diferencia del de autoatención
cuyo carácter es básicamente grupal y
social, pero lo importante a considerar aquí es
que el concepto de autocuidado constituye una
variante del de autoatención impulsado a través
de determinadas ideologías no sólo técnicas
sino sociales. En consecuencia las actividades
de automedicación y autocuidado son
parte del proceso de autoatención, pero no son
equivalentes ya que autoatención constituye el
concepto y proceso más inclusivo.
Aclaro que para algunos autores el autocuidado
tendría implicaciones básicamente preventivas
o de potencializar la salud en términos
de la denominada “salud positiva”, y la autoatención
referiría a acciones de tipo asistencial;
mientras que para nosotros tanto la autoatención
como el autocuidado pueden desarrollar
ambos tipos de actividades, y la diferencia radica
en el énfasis en lo individual impulsado
por las políticas de autocuidado, mientras el
concepto de autoatención refiere a la concepción
de salud colectiva. Para esos autores sería
200
el estilo de vida basado en el autocuidado individual
el que posibilitaría reducir o eliminar
conductas de riesgo respecto de fumar, beber
excesivamente alcohol o comer carnes rojas en
abundantes cantidades, pero esta concepción
de autocuidado y de estilo de vida suelen excluir
en la práctica las condiciones de vida que
hacen posible que dichas actividades de autocuidado
y estilos de vida fracasen o sean exitosas
(Menéndez, 1998).
Dados nuestros objetivos me interesa recuperar
lo ya señalado, que la biomedicina desarrolla
sus críticas y oposiciones respecto de la
autoatención casi exclusivamente en términos
de automedicación. El personal de salud considera
casi unanimemente que la automedicación
es negativa o perniciosa; que es producto
de la falta de educación o de la ignorancia, y
tiende a identificarla como el comportamiento
de los estratos sociales más bajos. Dicha evaluación
surge generalmente de la propia experiencia
clínica o de la tradición oral institucional,
asi como de la posición del sector salud
frente a la automedicación, pero no de investigaciones
sistemáticas sobre lo negativo o beneficioso
de la automedicación. En América Latina
contamos con muy escasas investigaciones
al respecto.
En general la biomedicina y el sector salud
sólo han señalado los efectos negativos de la
automedicación, denunciando recurrentemente
su papel en el desarrollo de resistencias al
efecto de ciertos medicamentos sobre los vectores
de determinados padecimientos o a las
consecuencias cancerígenas – o de otro tipo –
debido al uso indiscriminado de sustancias como
el clorofenicol. Si bien la crítica a la automedicación
es relativamente antigua, la misma
se ha incrementado en las últimas décadas debido
a que habría aumentado la automedicación
con fármacos, y a que una parte de éstos
tendrían consecuencias más negativas que los
fármacos antiguos dadas las características
“más agresivas” de las sustancias que los constituyen,
a la especificidad del medicamento y a
un uso cada vez más indiscriminado.
Pero más allá de que los cuestionamientos
biomédicos sean o no correctos, me interesa subrayar
la visión unilateralmente negativa de la
biomedicina hacia la automedicación, asi como
la noción de que la misma se ha incrementado;
lo cual contrasta con las numerosas actividades
de autoatención que ha impulsado el
sector salud. Para nosotros la biomedicina ha
desarrollado una relación contradictoria y escotomizante
respecto del proceso de autoatención,
dado que por una parte lo cuestiona
en términos de automedicación, mientras por
otra impulsa constantemente actividades de
autocuidado y de otras formas de autoatención.
El análisis de estos procesos implica primero
precisar algunos aspectos del proceso de autoatención.
A partir de los aspectos señalados
consideramos a la autoatención como un proceso
estructural, constante aunque en continuo
proceso de modificación. El caracter estructural
de la autoatención, que implica que la misma
se constituye como un proceso necesario en
toda cultura a través de las acciones de los pequeños
grupos para contribuir a asegurar el
proceso de reproducción biosocial, deviene de
algunos hechos básicos. Todo pequeño grupo,
y en particular el grupo doméstico se caracteriza
por la frecuencia, recurrencia y continuidad
de episodios de enfermedades, padeceres,
daños y/o problemas que afectan la salud de
uno o más miembros de dichos microgrupos.
La mayoría de estos episodios son leves, agudos
y transitorios, y pueden hallar solución o por
lo menos alivio a través de las acciones de los
miembros del grupo. Junto a estos padecimientos
siempre han existido enfermedades crónicas
que para que no se traduzcan en muerte
prematura requieren que el sujeto y su microgrupo
se constituyan en partes activas del proceso
de atención, dado que sobre todo para algunos
padecimientos la autoatención es decisiva.
El núcleo de la existencia y continuidad de
la autoatención refiere a la frecuencia de padeceres
agudos de muy diferente tipo, a la existencia
e incremento de enfermedades crónicas
físicas y mentales, a la búsqueda de estimulaciones
con diferentes objetivos, de tal manera
que toda sociedad necesita desarrollar saberes
específicos a nivel de los grupos donde emergen
estos padecimientos o estos objetivos de vida,
estableciendo inclusive una división del trabajo
especialmente en el grupo familiar donde
la mujer en su rol de esposa/madre es la que se
hace cargo del proceso s/e/a de los miembros
del grupo. La mujer en dicho rol será la encargada
de diagnosticar el padecimiento, de manejar
por lo tanto indicadores diagnósticos, de
establecer una evaluación de la gravedad o levedad
del mismo; tendrá alguna noción de la
evolución de los padeceres, asi como frecuentemente
una noción de la variedad estacionaria
de determinadas enfermedades. Será ella la que
implemente los primeros tratamientos, asi co201
mo decidirá por su cuenta o de acuerdo con
otros miembros del grupos familiar la demanda
de atención, que puede inciar por la consulta
con personas de su inmediato espacio social,
y continuar con el tipo de curador considerado
más adecuado, y cuya consulta dependerá de
los recursos económicos y culturales del grupo,
y de la infraestructura de servicios existentes
(Menéndez, 1982; 1984; 1990b; 1992; 1994).
Para evitar equívocos, recuerdo que lo que describo
es la fenomenología de la autoatención al
interior del grupo doméstico, según la cual en
todos los contextos culturales la autoatención
de los padecimientos se desarrolla básicamente
a través de la mujer en su rol de esposa/madre,
sin por éllo considerar ninguna perpetuación
de esta situación, sino subrayar que eso es lo
que seguimos encontrando en nuestras sociades
actuales.
La autoatención casi siempre es la primera
actividad que el microgrupo realiza respecto de
los padeceres detectados, y esa actividad no incluye
inicialmente ningun curador profesional,
aun cuando pueda inicialmente consultar a algun
miembro de los espacios familiares y sociales
inmediatos, pero que no desempeña ninguna
actividad como curador profesional.
Es a partir de lo que acontece en la autoatención
y por supuesto en la evolución del padecimiento,
asi como en función de las condiciones
sociales y culturales ya señaladas, que el
sujeto y su microgrupo deciden consultar o no
a curadores profesionales de una de las formas
de atención que reconocen y aceptan. La decisión
de ir a consultar a un curador profesional,
y una parte de las actividades que se realizan
luego de la consulta constituyen tambien
parte del proceso de autoatención. Luego de la
primera consulta puede decidirse la consulta
inmediata o postergada con otro curador del
mismo tipo o de otra forma de atención, y esta
decision, al igual que lo que ocurre luego de la
consulta también son parte de este proceso.
La decisión de consultar curadores profesionales
se hace desde determinados saberes y
determinadas experiencias que van a incidir en
el tratamiento y en la relación curador/paciente.
El sujeto y su grupo pueden consultar uno o
más curadores y servicios, pero siempre a partir
del núcleo de autoatención. De allí que la
autoatención no debe ser pensada como un acto
que los sujetos y grupos desarrollan aislada y
autónomamente, sino como un proceso transaccional
entre éstos y las diferentes formas de
atención que operan como sus referentes. Más
aun será el sujeto y su grupo los que a través de
la carrera del enfermo articulen, a partir de las
caracteristicas de cada grupo y de cada padecer,
las diferentes formas de atención pero en
función de esta experiencia. Es el proceso de
autoatención el que articula las formas existentes,
más allá de que éstas tengan interacciones
directas entre sí. La mayoría de las formas
de atención, incluida la biomédica, permanece
frecuentemente ignorante de una carrera del
enfermo que articula diferentes formas y hasta
sistemas de atención con el objetivo de hallar
una solución a sus problemas. Esto es en gran
medida debido a que la realidad social es pensada
y analizada como acto y no como proceso;
la autoatención es potencialmente siempre parte
de un proceso que incluye no sólo los actos
de los sujetos y microgrupos, sino de los diferentes
curadores que intervienen en dicho proceso.
La tendencia a-relacional que ha dominado
el estudio del proceso salud/enfermedad/
atención tiende a colocar el acento sobre cada
actor en sí, en lugar de colocarlo sobre el proceso
relacional que incluye todos los actores
significativos que intervienen en el mismo.
El conjunto de las actividades y articulaciones
que estamos señalando se dan potencialmente
en todo grupo y sujeto más allá de su nivel
educacional y económico, aunque éstos y
otros factores – como ya vimos – inciden en las
características específicas que tendrá el proceso
de atención. No cabe duda que la gravedad o
agravamiento de una enfermedad, la complejidad
de la misma, la necesidad de aplicar tecnologías
sofisticadas, la existencia o no de cobertura
de las diferentes formas de atención, la
pertenencia a algún sistema de seguridad social
incidirán en el tipo de atención y autoatención
desarrollado. Pero un aspecto decisivo es que la
autoatención se constituye estructuralmente
no sólo por las razones señaladas, sino porque
implica la acción más racional, en términos
culturales, de estrategia de supervivencia e inclusive
de costo/beneficio no sólo ecónómicos,
sino de tiempo por parte del grupo, en la medida
que asumamos en toda su envergadura la
incidencia y significación que tienen para su
vida cotidiana la frecuencia y recurrencia de los
diferentes tipos de padeceres que amenazan real
o imaginariamente a los sujetos y microgrupos.
Desde esta perspectiva y para tener noción
cabal de lo que estamos proponiendo, debo
precisar que cuando hablamos de padeceres
nos estamos refiriendo a una extensa variedad
que va desde dolores episódicos de cabeza,
dolores musculares leves, temperaturas poco
elevadas, resfrios o escozores transitorios, pa202
Pero la autoatención y la automedicación
no refieren sólo a la intervención sobre los padeceres,
sino también deben ser referidas a la
aplicación de tratamientos, al consumo de sustancias
o a la realización de actividades que, según
los que las usan, posibiltarían un mejor desempeño
deportivo, sexual o laboral. Son sustancias
y acciones que no sólo posibilitarían salir
de la angustia, de la depresión o del dolor,
sino que permitirían ciertos rendimientos y goces.
Desde esta perspectiva las diferentes formas
de adicción pueden ser consideradas parte
del proceso de autoatención (Menéndez, 1982;
1990b; Romani y Comelles, 1991; Szasz, 1979a;
1979b). Más aun toda una serie de actividades
impulsadas sobre todo en los últimos años y
relacionadas con el desarrollo de ciertos estilos
de vida, tratan de obtener determinados beneficios
físicos y mentales a través de correr todas
las mañanas, o todas las tardes – dados que las
noches se han tornado peligrosas –, de ir dia
por medio al gimnasio, de beber entre tres y
cuatro litros de agua diario, de practicar yoga o
de realizar ciertos ejercicos zem.
Desde la perspectiva que estamos desarrollando
la automedicación refiere no sólo al
consumo autónomo de asprinas, antibióticos o
psicotrópicos en calidad de fármacos, sino que
refiere al consumo de anabólicos, de infusiones
de boldo o de tila o del consumo de alcohol
en determinadas situaciones. Será la intencionalidad
con que se utilice cualquiera de estas
sustancias las que le de el carácter de automedicación.
Hay toda una serie de procesos sociales,
económicos e ideológicos que han impulsado
determinadas formas de autoatención en las
sociedades actuales. Generalmente se sostiene
que el desarrollo de la industria químico/farmaceútica
y la publicidad tienen que ver centralmente
con esta tendencia al consumo de
determinados productos; también se ha señalado
que el desarrollo de determinadas ideologías
en busca de una salud y juventud más o
menos permanente, o de ciertos equilibrios psicofísicos
ligados o no a concepciones religiosas
y/o consumistas han impulsado determinadas
formas de autoatención y automedicación. Pero
también toda una serie de grupos organizados
a partir de un padecimiento (Alcohólicos
Anónimos, Neuróticos Anónimos, Clubes de
Diabéticos, etc.) o desarrollados a partir de reivindicar
su identidad diferencial (movimiento
feminista, movimiento gay) ha impulsado procesos
y técnicas de autoatención, de tal manera
sando por dolores del alma, estados de tristeza,
ansiedades, o pesares momentáneos. Toda una
serie de dolores devenidos de golpes, accidentes
o relaciones sociales operan durante parte
del día o la semana en algunos de nosotros. Es
decir que hay toda una serie de padeceres que
el sujeto experimenta y autoatiende de alguna
manera a través de cada día. Respecto de estos
padeceres, puede no hacer nada, o sólo hablarlo
con alguién, dejando que el trascurso del tiempo
lo solucione, lo cual también es parte de las
acciones de autoatención. Todos estos padeceres
son atendidos y solucionados a través de la
autoatención, a menos que se agraven o que su
reiteración y/o continuidad preocupe al sujeto
y su grupo. Debemos recordar que en la primera
infancia algunas enfermedades gastrointestinales
y respiratorias agudas, así como algunos
padecimientos populares y tradicionales
sonconstantes, y también tienden a ser atendidos
al interior del grupo, y solo se pasa a consulta
con un curador cuando cobra determinado
nivel de gravedad establecido por el propio
grupo.
Pero además de estos padecimientos el paso
a primer plano de las enfermedades crónicas y
de las invalideces ha conducido a que parte del
tratamiento de las mismas sea implementado
por el enfermo y/o por su grupo, dado que si
no lo hace se reducirá singnificativamente su
esperanza de vida. De tal manera que la mayoría
de las acciones respecto de los padecimientos
agudos y crónicos se realizan en forma autónoma
o articulada con otras formas de atención,
a través de la autoatención.
El conjunto de estas acciones supone la existencia
de un saber respecto del proceso s/e/a
dentro de los microgrupos y especialmente de
los grupos domésticos, que más allá de lo erróneo
o correcto de sus explicaciones causales,
diagnósticos provisorios o tipo de tratamiento,
implica sobre todo la existencia de este saber,
que se ejercita constantemente a través de
diferentes tipos de padeceres, y es a partir de
este saber que se establecen las relaciones transaccionales
con las otras formas de atención.
Cuando un sujeto va al médico, a un quiropráctico,
a una curandera o a un sanador new age
va generalmente con un diagnóstico provisional
del padecimiento por el cual recurre a dicho
curador. Y lo que subrayo, más allá de lo
equivocado o certero del diagnóstico asi como
de lo preciso o difuso del mismo, es la existencia
de esta actividad diagnóstica ejercida por el
propio sujeto y su microgrupo.
203
que debemos reconocer la existencia de muy
diferentes sectores sociales y de objetivos personales
que potencian la autoatención, incluida
la automedicación.
La biomedicina como generadora
de autoatención
Hemos tratado de demostrar en este trabajo
que hay una intensa y constante relación entre
las actividades biomédicas y las de autoatención
a partir de procesos impulsados sobre todo
por las necesidades, objetivos y/o deseos de
los sujetos y grupos. Si bien cada grupo incluye
en sus actividades de autoatención explicaciones
y sobre todo prácticas y productos devenidos
de diferentes fuentes, debe asumirse
que la biomedicina constituye actualmente una
de las principales fuentes, según algunos autores
la principal, de las actividades de autoatención.
Hemos señalado además que la biomedicina
cuestiona y/o ve negativamente a la automedicación,
a la que considera responsable de
toda una serie de consecuencias negativas, pero
que simultáneamente la biomedicina considera
positivamente el autocuidado y genera toda
una serie de actividades que impulsan no sólo
el autocuidado sino tambien la automedicación.
Y asi observamos que en la mayoria de los
países de América Latina el sector salud desarrolla
programas de planificación familiar, o
si se prefiere de salud reproductiva, que tratan
de que el grupo familiar y sobre todo la mujer
aprenda a planificar, utilice varios métodos y
especialmente la píldora anticonceptiva, y que
sobre todo los utilice autonomamente.
El sector salud y toda una variedad de organizaciones
no gubernamentales (ONG) han
difundido el uso autónomo de la rehidratación
oral, enseñando inclusive a preparar dicha solución,
dado el papel decisivo que cumple en el
control y abatimiento de diversos tipos de gastroenteritis.
El objetivo es lograr también que
las personas autonomicen la preparación o la
compra y su uso. El SS y otros grupos han promovido
intensamente el uso del condón no sólo
como técnica anticonceptiva, sino como mecanismo
preventivo respecto de enfermedades
de transmisión sexual, que los sujetos deberían
decidir autónoma y/o relacionadamente.
En algunos países el SS está tratando que la
población pueda detectar determinados problemas,
dado que una detección oportuna posibilitaria
una intervención médica más eficaz.
Por lo tanto se sugiere o induce a que los varones
se hagan cada seis meses o un año medición
del antígeno prostatico, y las mujeres realicen
papanicolau u otras formas más sosfisticadas
de detección de determinados padecimientos.
El SS y sobre todo determinadas ONG
promueven que las mujeres aprendan a palpar
sus senos, para detectar tambien problemas que
posibiliten una intervención oportuna. En el
caso de ONG de orientación feminista han enseñado
a las mujeres a usar el espejo vaginal, asi
como el uso de otros instrumentos y saberes
que les permita proteger su cuerpo.
Es la propia biomedicina la que para determinadas
enfermedades crónicas ha impulsado
las acciones autónomas de los pacientes, de
tal manera que aprendan a leer glucosa en orina
y/o sangre a través de técnicas sencillas, así
como a aprender a autoinyectarse insulina. Despues
de que durante años la biomedicina cuestionara
o ignorara el papel de los grupos de Alcohólicos
Anónimos, actualmente en numerosos
contextos el SS ha reconocido a los grupos
de AA como parte central del tratamiento contra
el alcoholismo, y aconseja a los “alcohólicos
rehabilitados” su permanencia en dichos grupos
como principal mecanismo de control de
dicho padecimiento, dada la alta frecuencia de
recaidas que caracterizan no sólo al consumo
de alcohol, sino al conjunto de los comportamientos
adictivos.
Es decir que por un lado la biomedicina y
el sector salud cuestionan la automedicación, y
por otro impulsan, favorecen, incluyen o aceptan
formas de autoatención, incluidos ciertos
tipos de automedicación. Más aun varias de las
actividades señaladas evidencian que la propia
biomedicina es conciente de las actividades de
articulación que se generan sobre todo en el caso
de las enfermedades crónicas. En consecuencia
domina en la biomedicina una especie de
escotomización respecto del proceso de autoatención,
en términos de escindir la autoatención
considerada “buena” de la “mala”, no asumiendo
que ambas son parte de un mismo proceso,
y que tienen los mismos objetivos desde
las decisiones y acciones de los grupos sociales.
Esta manera de pensar la autoatención por el
SS contribuye por una parte a seguir responsabilizando
a la “víctima” de los problemas que
la aquejan, pero en este caso la responsabiliza
negativamente de las soluciones que ha ideado
a través de las diferentes formas de autoatenderse.
204
El sector salud debe asumir que la autoatención
no sólo es la principal forma de atención
desarrollada por los propios conjuntos sociales,
sino que es a través de ella que los sujetos
y grupos se relacionan con las otras formas
de atención, incluída la biomedicina. Es a través
de la autoatención que los sujetos se apropian
de las otras formas y las relacionan, y es
en este proceso que se generan consecuencias
negativas y positivas para la salud. Cuando nosotros
recuperamos como básica la autoatención,
no supone que pensemos que la misma es
siempre acertada y eficaz; por el contrario pensamos
que una parte sustantiva de la misma –
no sabemos cuanto por falta de investigaciones
específicas – tiene consecuencias negativas o
por lo menos resultados ineficaces.
Pero la autoatención no implica sólo la posibilidad
de consecuencias negativas o positivas
para la salud, sino que es el medio a través
del cual los sujetos y sus grupos evidencian su
capacidad de acción, de creatividad, de encontrar
soluciones, y en consecuencia es un mecanismo
potencial – y subrayo lo de potencial –
de afianzamiento de ciertos micropoderes, asi
como de la validez de sus propios saberes. Subrayo
lo de potencial, porque algunos autores
colocan en el ejercicio de estos micropoderes la
posibilidad de un desarrollo más global del poder,
que por lo menos es dudoso.
El proceso de autoatención se desarrolla actualmente
en gran medida a través de la relación
directa e indirecta con la biomedicina. Este
es un proceso dinámico y cambiante, que
permite observar que procesos de autoatención
que durante un tiempo fueron cuestionados
ahora son aceptados como comportamientos
“naturales”. ¿Quién se asombra o cuestiona actualmente
que las personas utilicen el termómetro
para medir su temperatura? El termómetro
forma parte del equipamiento básico
de gran parte de la población de determinados
países “occidentales”, pero este uso es parte
de un proceso de apropiación ya olvidado. Sin
embargo actualmente otras apropiaciones tecnológicas
por los sujetos y grupos son cuestionadas
en nombre de la complejidad técnica y
científica.
El tipo de relación dinámica, complementaria,
pero tambien simultáneamente conflictiva
y contradictoria entre biomedicina y los
sujetos y grupos sociales, puede observarse especialmente
a través de uno de los principales
actos médicos, el del tratamiento y especialmente
el de la prescripción de medicamentos.
Lo que acontece en torno a la precripción médica
y el cumplimiento de la misma se constituye
en uno de los principales campos de crítica
de la biomedicina hacia el comportamiento de
la población, concluyendo reiteradamente que
la población no comprende la prescripción, no
la cumple o la cumple mal. Constantemente se
señala que el paciente no completa la totalidad
del tratamiento, ya que por decisión propia lo
interrumpe frecuentemente cuando él decide
que ya ha sido eficaz, que ya se ha solucionado
su problema.
La mayoría de estos señalamientos pueden
ser correctos, y existen varias explicaciones al
respecto, pero me interesa recuperar un tipo de
comportamiento caracterizado por el no cumplimiento
de la prescripción, el cual se ha ido
evidenciando en los últimos años y que se conoce
como el caso del “paciente bien informado”
(Donovan y Blake, 1992). Este se caracteriza
por no cumplir la prescripción, pero no por
ignorancia de las consecuencias negativas que
puede tener la suspensión o modificación del
tratamiento o por no entender la prescripción
recetada, si no debido a dos hechos básicos, por
una parte a la cantidad de información técnica
que posee este tipo de paciente y por otra a
que su modificación del tratamiento obedece a
la experiencia de su propio cuerpo con el tratamiento
recetado. De tal manera que el paciente
decide aumentar, reducir la dosis o espaciarla
según su conocimiento y su propia experiencia;
acciones que el paciente no oculta sino que
discute con el médico. Este paciente, y lo subrayo,
no cuestiona el “poder médico” ni la eficacia
de la biomedicina; todo lo contrario es un
partidario de la misma; a este paciente no le interesa
discutir el poder en la relación médico/
paciente, sino mejorar su salud, controlar lo
mejor posible su padecimiento crónico. Este
nuevo tipo de paciente – que por supuesto no
es tan nuevo – se caracteriza por su saber y no
por su ignorancia, pero además por una información
que refiere a su propia experiencia de
enfermedad y atención.
Actualmente este tipo de situaciones constituye
una de las mejores expresiones de la relación
dinámica que opera entre la biomedicina
y el proceso de autoatención a partir de las
acciones impulsadas por los sujetos y grupos
en función de su propia enfermedad, lo que está
dando lugar al desarrollo de propuestas de
co-atención.
205
Propuestas relacionales
A lo largo de este texto hemos querido subrayar
no sólo el peso decisivo de la autoatención,
sino la existencia de relaciones de diferente tipo
entre ésta y las actividades biomédicas, y
que en consecuencia y más allá del reconocimiento
de los aspectos potencialmente negativos
de la autoatención, en lugar de cuestionarla
constantemente, de estigmatizarla, de negarla e
inclusive de intentar prohibir la adquicisión de
medicamentos, el SS debería tratar intencionalmente
de utilizarla, no sólo por su potencial
eficacia, sino porque dicha forma de atención
puede ser prohibida pero no eliminada, debido
a las características descriptas previamente, y
especialmente al papel que cumple en el proceso
de reproducción biosocial (Menéndez, 1982;
1983; 1990b; 1992).
Ya hemos señalado que la autoatención
constituye el primer nivel real de atención, y
que dicho proceso cuestiona algunos de los
principales estereotipos que maneja el SS respecto
de los conjuntos sociales. La autoatención
evidencia que si bien los sujetos y grupos
se equivocan, usan incorrectamente los medicamentos,
etc., también evidencia que los
mismos aprenden, modifican, resignifican
susprácticas, y que una parte de esa automedicación
ha sido decisiva para abatir o controlar
determinados padecimientos. Y esto no sólo
por un efecto mágico o de micropoder de la
relación médico/paciente o del fármaco, sino
por una apropiación y uso que evidencia en la
propia experiencia del sujeto y su grupo que el
fármaco consumido es eficaz o por lo menos
más eficaz que otros productos. El hecho de que
la población utilice estos fármacos e inclusive
autonomice su uso, evidencia que reconoce su
eficacia y además, y es lo que me interesa subrayar,
que en gran medida aprende dicha eficacia
a través de la relación directa o indirecta
con el personal de salud. Esta conclusión no
niega, por supuesto, que en la relación médico/
paciente se desarrollen efectos de micropoder,
ni que el fármaco y el propio médico tengan
una eficacia simbólica que va más allá de la
eficacia intrínseca del fármaco.
El proceso de autoatención evidencia no
sólo que la gente se apropia y aprende, sino que
el SS, el personal de salud, el médico enseñan a
autoatenderse más allá de la intencionalidad de
hacerlo. Los sujetos y grupos aprenden constantemente
el uso de indicadores diagnósticos
y de fármacos a través de la relación médico/paciente,
aun dentro del reducido tiempo que caracteriza
la consulta médica actual. Gran parte
del mayor y profundo aprendizaje opera en el
momento clínico, pues es el momento en que
se constituyen aperturas afectivas y cognitivas
para poder asumir lo prescripto de una manera
experiencial.
En consecuencia el SS debería impulsar intencionalmente
la articulación entre los servicios
de salud y el proceso de autoatención, de
tal manera que se constituyera en parte central
de sus estrategias. Por supuesto que en la práctica
el SS ha ido impulsando algunas articulaciones
como hemos visto, pero conjuntamente
sigue manteniendo una crítica a determinadas
formas de autatención, y sigue estigmatizando
la automedicación. Lo que nosotros proponemos
no es eliminar la crítica, sino fundamentarla;
pero lo más importante para nosotros es
tratar de mejorar los comportamientos de autoatención,
que los conjunto sociales casi inevitablemente
desarrollarán a través de una reorientación
de las acciones de educación para la
salud, pero no sólo de las acciones que especificamente
se denominan así, sino de lo que se
procesa en la relación médico/paciente. El SS
debería enseñar a automedicarse bien a la población
y no sólo a “autocuidarse”, lo cual implica
el desarrollo de una relación médico/paciente
más simétrica y complementaria. Para
éllo deberían modificarse varias prácticas y representaciones
profesionales e institucionales,
y en particular que el sector salud y el personal
de salud asumieran que la autoatención
no es un proceso aislado u opuesto al quehacer
médico, sino que es parte integral del proceso
s/e/a que incluye a ambos. En consecuencia debería
abandonar una actitud escotomizante de
la realidad, a partir de impulsar un saber relacional
de la misma.
Por último quiero aclarar que nuestro énfasis
en la autoatención no supone eliminar ni
menguar la responsabilidad del Estado respecto
de las acciones contra la enfermedad; no supone
reducir las inversiones en el campo de la
s/e/a, ni implica reducir el papel de los servicios
de salud para colocarlos exclusivamente en
la sociedad civil, que es una forma elegante de
pensar la privatización por lo menos por algunas
tendencias. Si bien ésta ha sido la manera
en que algunos sistemas de salud han impulsado
su reforma a través de la privatización directa
o indirecta de los servicios de salud, que
en algunos casos supone darle un papel especial
a las ONG, en función de una relación cos206
to/beneficio que posibilita abaratar costos de
atención a la enfermedad, y arguyendo que esta
orientación reconoce el peso de la sociedad civil,
nuestra propuesta obviamente no va en esa
dirección. Proponemos la inclusión protagónica
de los grupos y sujetos sociales a través de la
autoatención – y por supuesto de otros procesos
y mecanismos –, pero articulada con los servicios
de salud biomédicos y con las otras formas
de atención, lo cual implica incluir la responsabilidad
económica y social del Estado
tanto respecto de los servicios de salud como
hacia los grupos y sujetos, pero con el objetivo
de impulsar la articulación intencional de un
proceso que hasta ahora está básicamente depositado
en los sujetos y grupos sociales, así como
para incrementar la eficacia del mismo y de
ser posible reforzar la capacidad y autonomía
de dichos grupos sin abdicar de la responsabilidad
del Estado, y sin encontrar en esta propuesta
ninguna contradicción en sus términos
como sostienen algunas tendencias neoliberales
y no tan liberales.
Lo que debemos asumir en términos críticos
de tipo epistemológico y en términos lo más
claro posible de acciones técnicas y sociales es
que determinados conceptos, procesos y sujetos
sociales pueden ser apropiados y/o utilizados
por tendencias técnico/ideológicas que sostienen
concepciones muy diversas, que impulsan
propuestas diferentes y hasta opuestas entre
sí. Frente a éllo nuestra actitud epistemológica
no debe ser incluir dentro de un mismo
bloque social a todas las tendencias que utilizan
conceptos similares, se preocupan por los
mismos problemas y trabajan sobre ciertos sujetos
sociales, sino por el contrario debemos
producir un análisis teórico y práctico que aclare
la especificidad, orientación y dinámica de
las diferentes propuestas. Este proceso se convierte
en necesario, cuando observamos que en
el caso de la autoatención, y más aun en el de la
autogestión, se desarrollan tendencias que impulsan
dichos conceptos y procesos a través de
lo que se denomina autocuidado en un sentido
opuesto o por lo menos diferente del que estamos
proponiendo. Como lo hemos señalado en
otros trabajos (Menéndez, 1981; 1982; 1983;
1990a; 1994), la inclusión de las diferentes formas
de atención dentro de las relaciones de hegemonía/
subalternidad que operan en un contexto
determinado posibilita analizar dinámicamente
las transacciones que se desarrollan
entre los diferentes actores sociales, y en consecuencia
encontrar en sus prácticas el sentido y
la orientación de sus saberes. El papel de la biomedicina,
de la autoatención o de la herbolaria
no se define a priorien función de las características
de cada saber tomado en forma aislada,
sino a través de las consecuencias de sus saberes
en las condiciones de salud y de vida de los
conjuntos sociales estratificados.
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Artigo apresentado em 23/8/2002
Aprovado em 25/10/2002
Versão final apresentada em 5/12/002

lunes, 28 de septiembre de 2009

nuevos textos en fotocopiadora

viernes, 18 de septiembre de 2009

Consignas Trabajo Práctico

viernes, 11 de septiembre de 2009

Texto de Marvin Harris

martes, 8 de septiembre de 2009

Fe de erratas en el texto de Romo y Castillo "Metodologías de las ciencias sociales aplicadas al Estudio de la nutrición"

jueves, 3 de septiembre de 2009

Antropologia Alimentaria en la Evolucion Humana

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